Inschrijfformulier voor kraamzorg

 

    De velden met * zijn gewenst.

    Achternaam*

    Voornaam*

    Meisjesnaam*

    Voor- en achternaam Partner*

    Adres*

    Postcode*

    Woonplaats*

    E-mail*

    Telefoonnummer*

    Geboortedatum*

    Burgelijkestaat*

    Beroep

    Burger Service Nummer*

    Zorgverzekeraar*

    Polisnummer*

    Soort basisverzekering*

    Aanvullend verzekerd

    Uitgerekende datum*

    Wie is je Verloskundige*

    Hoeveelste zwangerschap

    Hoeveelste kindje wordt het*

    Zwangerschapsduur vorige keren?

    Naam en geboortedatum eerdere kinderen

    Waar wil je bevallen*

    Naam ziekenhuis

    Aanvullende informatie

    *Kraamzorg Constance heeft vanaf 2022 geen contracten meer met zorgverzekeraars. Dit betekent dat je bij een natura polis (basis- of ruime keuze polis), de zorgnota voor 70% vergoed krijgt. Bij een restitutie polis (eigen- of vrije keuze polis), krijg je 100% vergoed. Ga dus goed na welke verzekering je hebt. Aan het eind van het kalenderjaar heb je altijd de mogelijkheid om je verzekering aan te passen.

    Je bent er van op de hoogte dat ik niet aanwezig ben, bij een (poli)klinische bevalling.*

    Ik ga akkoord met de AVG-wet (dat mijn persoonlijke gegevens maximaal 5 jaar bewaard blijven).

    is van toepassing.*
    zijn van toepassing.*

    Hierbij verklaar ik dat ik bovenstaande tekst heb gelezen en het formulier naar waarheid heb ingevuld.

    Naam, datum, plaats*

    Vul veiligheidscode in

    captcha